负荷试验、安全装置（自动扶梯、自动人行道）检查记录表

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质控(梯)表4.6.6－3共页第页
工程名称施工单位
安装地点项目负责人
产品合同号／安装合同号梯号
安装单位项目负责人
监理（建设）单位监理工程师
(项目负责人)
执行标准名称及代号：《电梯工程施工质量验收规范》GB50310
检验项目检验结果
合格不合格
主控项目1安全保护装置试验检查（6.3.1）
一般项目1性能试验（6.3.5）
2制动试验（6.3.6）
验收结论
参加验收单位安装单位监理（建设）单位
项目负责人：
年月日
监理工程师：
（项目负责人）
年月日

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